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Généralisation de la couverture santé au 1-1-2016 : êtes-vous prêts ?

Le 1er janvier 2016, tous les salariés devront pouvoir bénéficier d’une couverture santé minimale. Dans ce commentaire extrait du Feuillet Rapide Social 25/15, nous faisons un dernier point sur les obligations de l’employeur.


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Au 1er janvier 2016, les entreprises devront avoir mis en place, pour l’ensemble de leurs salariés, une couverture obligatoire et collective de remboursement des frais de santé et de maternité prévoyant des prestations minimales.

La plupart des entreprises se sont déjà pourvues d’un tel régime, qu’elles aient mis en œuvre un accord de branche conclu sur le sujet, négocié un accord de groupe, d’entreprise, ou des accords d’établissement, obtenu la ratification par la majorité de leurs salariés d’un projet d’accord ou encore que le chef d'entreprise ait pris une décision unilatérale constatée dans un écrit remis à chaque intéressé.

Il n’est toutefois pas inutile de faire un dernier tour d’horizon des principales obligations s’imposant à l’employeur, d’autant que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, qui vient d’être définitivement adoptée par le Parlement, a apporté des modifications de dernière minute au dispositif légal.

La mise en place ou la modification d’un régime de prévoyance doit donner lieu, non seulement aux procédures rappelées ci-dessus, mais aussi à la consultation du comité d’entreprise, y compris, jusqu’au 31 décembre 2015, si elles sont prévues par convention ou accord collectif.

A noter Les règles relatives à la généralisation de la couverture santé, définies par les articles L 911-7 et D 911-1 et suivants du CSS, doivent être combinées avec les conditions de l’exonération plafonnée de cotisations de sécurité sociale applicable aux contributions patronales de prévoyance complémentaire définies aux articles L 242-1 et R 242-1-1 et suivants du CSS (conditions communes à la retraite supplémentaire et à la prévoyance complémentaire) et L 871-1 et R 871-1 et suivants du CSS (conditions spécifiques à la couverture santé ou aux contrats « responsables »). A défaut, l’employeur s’expose à perdre le bénéfice de l’exonération.

Quelles prestations ?

Panier de soins minimal ... et maximal

La couverture santé collective et obligatoire dont doivent bénéficier tous les salariés de l’entreprise le 1er janvier 2016 doit comporter un « panier de soins » minimal.

 

Ce panier de soins doit comprendre la prise en charge :

  • - de la totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursés par l’assurance maladie obligatoire, à l’exception des frais de soins thermaux, des médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité ou dont le service médical rendu est faible ou modéré et de l’homéopathie ;

  • - du forfait hospitalier, sans limitation de durée ;

  • - des prothèses et de l’orthopédie dentofaciale, à hauteur de 125 % du tarif de base de la sécurité sociale.

A noter Sous peine, pour l’employeur, de perdre le bénéfice du régime social de faveur,aucun des éléments suivants ne doit être remboursé, même partiellement :

  • - majoration de participation de l'assuré et de ses ayants droit pour non-désignation d'un médecin traitant ou consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant ;

  • - dépassement d'honoraires pour consultation directe d'un spécialiste sans prescription préalable du médecin traitant ;

  • - - forfait d'un 1 € sur certains actes médicaux et biologiques, franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et certains transports sanitaires.

En outre, le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS), si le régime le prévoit, doit être plafonné .

 

Le « panier de soins » prévoit aussi un forfait minimal de prise en charge des dispositifs d'optique médicale à usage individuel, mais celui-ci doit être combiné avec les plafonds prévus par les contrats responsables, récapitulées sous forme de tableau :

 

 

Prise en charge minimale

Prise en charge maximale

Verres simple foyer

sphère comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries et cylindre inférieur ou égal à + 4,00 dioptries

Forfait de 100 €

470 €, dont 150 € pour les montures

Un verre mentionné ci-dessus et un verre mentionné ci-dessous

Forfait de 150 €

610 € ou 660 €, dont 150 € pour les montures

Verres simple foyer

sphère supérieure à-6,00 ou + 6,00 dioptries ou cylindre supérieur à + 4,00 dioptries

verres multifocaux ou progressifs.

Forfait de 200 €

Entre 750 et 850 €, dont 150 € pour les montures

 

A noter Sous peine, pour l’employeur, de perdre le bénéfice du régime social de faveur, les garanties ne peuvent pas couvrir plus d’un équipement composé de deux verres et d’une monture par période de deux ans, d’un an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.

Identité des garanties

Sous peine, pour l’employeur, de perdre le bénéficie du régime social de faveur,les garanties doivent être les mêmes pour tous les salariés ou pour tous ceux d'une même catégorie.

Rappelons que les catégories autorisées doivent être fixées en fonction de critères objectifs, qui sont, en résumé, les suivants :

  • - cadres/non-cadres ;

  • - seuil de rémunération déterminé à partir d'une des limites inférieures des tranches de calcul des cotisations aux régimes de retraite Agirc et Arrco (2 catégories seulement sont permises) ;

  • - place dans les classifications professionnelles des conventions de branche ou des accords professionnels ou interprofessionnels ;

  • - niveau de responsabilité, type de fonctions, degré d'autonomie ou ancienneté correspondant aux sous-catégories fixées par les conventions ou les accords visés ci-dessus ;

  • - assujettissement à un régime légalement ou réglementairement obligatoire assurant la couverture du risque concerné (est notamment visé le régime d'Alsace-Moselle) ;

  • - appartenance à certaines catégories spécifiques de salariés : intermittents, pigistes, travailleurs à domicile, VRP et salariés détachés à l'étranger bénéficiant de dispositions conventionnelles spécifiques… ;

  • - appartenance aux catégories définies à partir des usages constants, généraux et fixes de la profession.

A noter Sauf pour les deux premiers critères, l’employeur doit justifier que la ou les catégories retenues permettent de couvrir tous les salariés que leur activité professionnelle place dans une situation identique au regard de la garantie santé.

Qui doit en bénéficier ?

La question de la condition d'ancienneté

La couverture frais de santé peut-elle être réservée aux salariés ayant une ancienneté minimale dans l’entreprise ?

La réponse est pour nous négative. L’article L 911-7 du CSS, qui pose le principe de la généralisation de la couverture santé au 1er janvier 2016, évoque la mise en place de cette couverture au profit des salariés, sans restriction.  C’est également la position de l’administration : à compter du 1er janvier 2016, tous les salariés devront être couverts quelle que soit leur ancienneté.

Les employeurs qui appliqueront une condition d’ancienneté à partir du 1er janvier 2016 s’exposeront, en cas de sinistre, à devoir rembourser aux salariés non couverts la différence entre les prestations de la couverture minimale, voire celles de la couverture mise en place dans l’entreprise et les prestations de la sécurité sociale.

Il semble même que l’administration fasse valoir qu’une condition d’ancienneté remettrait en cause les exonérations de cotisations plafonnées applicable au financement patronal.

A notre avis Une telle interprétation est contestable : en effet, aux termes de l’article R 242-1-2 du CSS, non modifié à ce jour, le fait de prévoir que l’accès aux garanties est réservé aux salariés de plus de 6 mois d’ancienneté, pour les autres prestations que celles de retraite supplémentaire, d’incapacité de travail, d’invalidité, d’inaptitude ou de décès ne remet pas en cause leur caractère collectif.

Les dispenses autorisées

Tous les salariés de l’entreprise ont le droit d’être couverts par le régime de remboursement des frais de santé, mais celui-ci peut prévoir que certaines catégories d’entre eux, limitativement énumérées par les textes, peuvent se dispenser, à leur initiative, de l’obligation d’affiliation.

Ces catégories et les conditions requises sont récapitulées dans le tableau qui suit.

Catégories de salariés

Conditions

Salariés embauchés avant la mise en place des garanties.

Les garanties doivent avoir été mises en place par décision unilatérale du chef d’entreprise.

Salariés et apprentis sous CDD ou contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois.

L’intéressé doit justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties.

Salarié et apprentis sous CDD ou contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois.

 

Salariés à temps partiel ou apprentis dont l’adhésion les conduirait à verser une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

 

Salariés bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

La dispense ne joue que jusqu’à la date à laquelle l’intéressé cesse de bénéficier de la couverture ou de l’aide, ce dont il doit justifier.

Salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure.

La dispense ne joue que jusqu’à l’échéance du contrat individuel, ce dont il doit justifier.

Salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté (1).

Les intéressés doivent justifier chaque année de la couverture en cause.

(1) Les dispositifs concernés sont, notamment, les suivants : autre régime collectif obligatoire ouvrant droit à l’exonération des contributions patronales de sécurité sociale, régime local d'assurance maladie d’Alsace-Moselle, régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières, aide de l’Etat, des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels, contrats Madelin.

 

A noter La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a prévu un nouveau cas de dispense d’affiliation : les salariés sous contrat à durée déterminée ou de mission pourront se dispenser, à leur initiative, de l’obligation d’affiliation si la durée de la couverture collective obligatoire est inférieure à un certain seuil. Cette dispense n’aura pas à être prévue dans l’acte de mise en place du régime, mais sera « de droit ». 

La même loi prévoit aussi la création d’un « versement santé », à destination de ces salariés et, si un accord collectif ou, sous conditions, une décision unilatérale le prévoit, de certains CDD, travailleurs temporaires ou salariés à temps très partiel.

 Sauf pour les salariés embauchés avant la mise en place des garanties en cas de décision unilatérale de l’employeur, ces cas de dispense ne constituent pas, à ce jour, des obligations : le régime peut ne prévoir aucune dispense ou seulement certaines d’entre elles ou des cas de dispense plus restrictifs que ceux figurant ci-dessus.

Ces cas de dispense doivent être prévus dans l’acte de mise en place des garanties, ou dans un avenant à celui-ci.

Dans tous les cas, l’employeur doit être en mesure de produire les demandes de dispense des salariés. La demande doit comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix. A défaut, l’exonération plafonnée de cotisations sociales dont bénéficie la contribution patronale serait remise en cause. A noter toutefois que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit d’alléger sensiblement le montant des redressements Urssaf fondés sur le seul défaut de production des demandes de dispense ou, plus généralement, sur des erreurs vénielles.

A notre avis L’employeur aura intérêt à établir un écrit informant le salarié des conséquences de son choix, c’est-à-dire, notamment, du fait qu’il renonce aux garanties prévues par le régime, et détaillant celles-ci, et à exiger que l'intéressé fasse figurer dans sa demande de dispense la mention selon laquelle il a pris connaissance de cet écrit ou à établir des modèles de demande de dispense comportant l’information requise.

Le cas particulier des ayants-droit

La complémentaire santé peut couvrir les ayants droit, mais ce n’est pas obligatoire (l’article L 911-7 du CSS relatif à la généralisation de la couverture frais de santé n’évoque que les salariés).

La couverture des ayants droit peut être obligatoire ou facultative.

Si elle est obligatoire :

  • - la contribution patronale la finançant bénéficie de l’exonération plafonnée de cotisations de sécurité sociale ;

  • - une faculté de dispense d'adhésion est ouverte, au choix du salarié, au titre de cette couverture, sous réserve que les ayants droit soient déjà couverts par ailleurs à titre collectif et obligatoire et qu’ils en justifient chaque année.

A noter Si elle est facultative, la participation de l’employeur à la couverture des ayants droit n’ouvre droit à aucune exonération de cotisations sociales.

Quel financement pour l'employeur ?

50 % de la couverture minimale ou de la couverture "tout court" ?

L’article L 911-7 du CSS a donné lieu, s’agissant du niveau minimal de la contribution de l’employeur au financement de la couverture santé de ses salariés, à des interprétations divergentes : elle serait, pour les syndicats d’employeurs, de 50 % sur la seule couverture minimale et, pour l’administration, de 50 % de l’ensemble de la couverture santé collective et obligatoire des salariés, même supérieure au minimum.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a tranché la question en faveur de l’interprétation administrative.

Identité des taux ou du montant des cotisations

Sauf, pour l’employeur, à perdre le bénéfice du régime social de faveur, sa contribution doit être fixée à un taux ou à un montant uniforme pour l'ensemble des salariés ou pour tous ceux d'une même catégorie, sauf dans les cas suivants :

  • - prise en charge de l'intégralité des contributions des salariés à temps partiel ou des apprentis, dans le cas où l'absence d'une telle prise en charge les conduirait à s'acquitter d'une contribution au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

  • - modulation de la contribution en fonction de la composition du foyer du salarié.

L’administration admet également, à titre de tolérance, que la contribution de l’employeur prenne l’une des formes suivantes :

  • - somme d’une part forfaitaire et d’une part proportionnelle à la rémunération ;

  • - taux avec un plancher et un plafond forfaitaires ;

  • - différence entre un forfait uniforme et un montant calculé en pourcentage de la rémunération.

© Editions Francis Lefebvre - La Quotidienne